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French (Canada)

Formulaire d'aiguillage vers Retrouver son entrain Ontario

Information sur l'aiguillage

Cette question nécessite un format de date valide de MM/JJ/AAAA.
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Qui suis-je? *Obligatoire
Je suis :
Vous pouvez ignorer les suggestions de villes.
Cette question nécessite une adresse de courriel valide.
MM/JJ/AAAA Cette question nécessite un format de date valide de MM/JJ/AAAA.
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Laquelle des langues le patient préfère-t-il pour l'accompagnement par téléphone?
Laquelle des langues préférez-vous pour l’accompagnement par téléphone?
J’ai un fournisseur de soins primaires (médecin de famille, infirmière praticienne) ou un psychiatre. *Obligatoire

Votre autorisation pour que nous puissions communiquer avec votre fournisseur de soins primaires est obligatoire pour participer au programme.

Les accompagnateurs Retrouver son entrain vous offrent un service en partenariat avec votre fournisseur de soins primaires, qui conserve la responsabilité de votre santé et de votre bien-être. Les accompagnateurs Retrouver son entrain communiqueront avec le fournisseur de soins primaires que vous avez indiqué pour l’informer de votre aiguillage vers le programme, après le premier appel téléphonique de sélection et lorsque vous terminez le programme et s’il remarque des changements dans votre humeur (déterminés par une évaluation uniformisée).

J’autorise l’Association canadienne pour la santé mentale à correspondre avec mon fournisseur de soins primaires. *Obligatoire