Skip survey header

Partagez votre histoire

Aimeriez-vous partager votre histoire personnelle avec l'insuffisance rénale ? D'autres personnes peuvent bénéficier grandement de votre expérience. Veuillez remplir ce formulaire et quelqu'un communiquera avec vous sous peu.

Les champs marqués d’un astérisque (*) indiquent les renseignements que vous devez nous fournir afin de nous permettre de traiter votre demande et de trouver un ou une bénévole dont l’expérience correspond le mieux à votre situation. Soyez assuré que tous les renseignements que vous nous aurez fournis seront considérés comme strictement confidentiels.
This question requires a valid email address.
1. Téléchargez vos photos :
Format acceptés : png, gif, jpg, jpeg, doc, xls, docx, xlsx, pdf, txt, mov, mp3, mp4
Taille maximale par fichier : 500 KB
  • Fichier: {{filename}} delete